PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
PUSKESMAS CIDEMPET
Jln. Desa Cidempet Kecamatan Arahan Km 12 Indramayu 45252
========================================================================
No : 850.30 / /Puskesmas
Yang bertanda
tangan dibawah ini Dokter / Puskesmas Cidempet Kecamatan Arahan Kabupaten
Indramayu, berdasarkan sumpah pada waktu menerima jabatan menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : ...............................................................
Umur : ..................................... Tahun
/ Bulan
Jenis Kelamin : .......... Laki-laki / Perempuan
Alamar : Desa ……………………………………
Rt. …./ Rw. ……..
Kecamatan …………………….…..Kabupaten Indramayu
Menerangkan bahwa nama tersebut :
Pada hari : …………………………..….
Tanggal ……………………………………….. dalam keadaan
: ………………..
Demikian surat
keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan seperlunya.
|
Berat Badan :
…………….. Tinggi Badan
:
…………….. Golongan
Darah : …………….. |
Cidempet
……………………………. An/Dokter
Puskesmas Cidempet dr.
………………………… |
 |
|||
 |
|||
